Gjøre kloke valg

Gjør kloke valg-kampanjen

Gjør kloke valg-kampanjen er en norsk versjon av den internasjonale Choosing wisely-kampanjen som startet i USA i 2012. Hensikten er å redusere overbehandling og overdiagnostikk i helsevesenet. Kampanjen startet som et initiativ fra Den norske legeforeningen, og i dag er det totalt elleve foreninger med i samarbeidet.

Målet er at helsepersonell og pasienter sammen skal gjøre kloke valg i diagnostikk og behandling. Pasienter inviteres til å stille helsepersonell spørsmål om undersøkelser og behandling, ved bruk av de fire pasientspørsmålene: 

1
Hvorfor må jeg ta denne testen/behandlingen?

Noen tester, prosedyrer og behandlinger har flere ulemper enn fordeler. Ingen tester er perfekte. Noen ganger kan for eksempel tester være unormale, selv om du egentlig er frisk. Dette kan forårsake bekymring og kanskje medføre mer testing. Tester og prosedyrer kan også føre til unødvendig behandling som i verste fall kan skade.

3
Hva skjer om jeg ikke gjør noe?

Mange plager går over av seg selv. Derfor er det viktig å snakke med helsepersonell om hva som skjer hvis man velger å ikke gjøre noe, og sammen legge en plan.

2
Hva er risiko og bivirkninger?

Få prosedyrer og behandling er helt uten risiko. Medisiner kan for eksempel ha bivirkninger og andre former for behandling kan innebære risiko. Snakk med din helsetjenestetilbyder både om virkninger og bivirkninger og om risiko både ved en test, en prosedyre eller ved behandling.

4
Finnes det alternativ?

Du trenger å vite alternativene før du kan være med på å gjøre kloke valg om egen helse.

Våre anbefalinger 

Norsk Kiropraktorforening har foreløpig laget fire anbefalinger med mål om å redusere overbehandling og overdiagnostikk. 

1.
Unngå begreper og ord som kan forsterke pasientens sykdomsopplevelse og føre til uhensiktsmessige helsevalg
2.
Unngå bildediagnostikk ved akutte eller subakutte korsryggsmerter av mindre enn 6 ukers varighet.
3.
Unngå manuell behandling uten at tiltak som inneholder aktiv medvirkning fra pasienten er satt i gang ved tilbakevendende og/eller vedvarende rygg- og nakkesmerter.
4.
Unngå henvisning til spesialistvurdering for tendinopatier i skulderen før man har forsøkt øvelsesbehandling i minimum 9-12 måneder.

Anbefalingene er støttet med forskning der prioritering av kliniske nasjonale retningslinjer, kliniske internasjonale retningslinjer, systematiske kunnskapsoppsummering og metaanalyser er gjort der disse foreligger. 

Anbefaling 1

Referanser: 

  • 1. Barker KL, Reid M, Minns Lowe CJ. Divided by a lack of common language? A qualitative study exploring the use of language by health professionals treating back pain. BMC Musculoskelet Disord. 2009 Oct 5;10:123. doi: 10.1186/1471-2474-10-123 
  • 2. McCullough BJ1, Johnson GR, Martin BI, Jarvik JG. Lumbar MR imaging and reporting epidemiology: do epidemiologic data in reports affect clinical management? Radiology. 2012 Mar;262(3):941-6. doi: 10.1148/radiol.11110618. 
  • 3. Nickel B, Barratt A, Copp T, Moynihan R, McCaffery K. Words do matter: a systematic review on how different terminology for the same condition influences management preferences. BMJ Open. 2017 Jul 10;7(7):e014129. doi: 10.1136/bmjopen-2016-014129 
  • 4. Sloan TJ, Walsh DA. Explanatory and diagnostic labels and perceived prognosis in chronic low back pain. Spine (Phila Pa 1976). 2010 Oct 1;35(21):E1120-5. doi: 10.1097/BRS.0b013e3181e089a9.
Unngå begreper og ord som kan forsterke pasientens sykdomsopplevelse og føre til uhensiktsmessige helsevalg.

Ordvalg og begrepsbruk i klinisk kommunikasjon kan ha en avgjørende betydning for pasientens forståelse av egen helsetilstand, og slik sett påvirke pasientens valg av behandling, videre undersøkelser og egne mestringsstrategier. Undersøkelser som har sett nærmere på begrepsbruk i klinisk pasientkommunikasjon viser blant annet at bruk av medisinsk terminologi kan føre til at pasienten foretrekker mer invassive behandlinger, som injeksjoner og kirurgi, selv om litteraturen anbefaler konservativ tilnærming som førstevalg.

Vedrørende begrepsbruk i kliniske konsultasjoner med pasienter med korsryggsmerter, viser litteraturen at visse begreper oppfattes og tolkes ulikt av pasienter og helsepersonell – ofte med negative konsekvenser for pasientenes forståelse av egen helse. Spesielt ord som antyder strukturelle forandringer i ryggen – som oppgitt i for eksempel en MR-beskrivelse – kan føre til at pasienten oppfatter ryggen som ødelagt, som igjen kan skape frykt og avvergeadferd.

Vi anbefaler derfor å unngå begreper som henspiller strukturelle avvik hos pasienten, der disse ikke er av klinisk betydning. Slike begreper kan være; instabilitet, skiveutglidning, dårlig holdning, skjevt bekken og slitasje.

Anbefaling 2

Referanser: 

  • 1. Bussières AE, Taylor JA, Peterson C. Diagnostic imaging practice guidelines for musculoskeletal complaints in adults—an evidence-based approach—part 3: spinal disorders. J Manipulative Physiol Ther. 2008 Jan;31(1):33-88
  • 2. Chou R, Fu R, Carrino JA, Deyo RA. Imaging strategies for low-back pain: systematic review and meta-analysis. Lancet. 2009 Feb 7;373(9662):463-72
  • 3. Jenkins HJ, Downie AS, Moore CS, French SD. Current evidence for spinal X-ray use in the chiropractic profession: a narrative review. Chiropr Man Therap. 2018 Nov 21;26:48. doi: 10.1186/s12998-018-0217-8. eCollection 2018.
  • 4. Nasjonal faglig retningslinje for bildediagnostikk ved ikke-traumatiske muskel- og skjelettlidelser. Anbefalinger for primærhelsetjenesten [Internett]. Oslo: Helsedirektoratet; 2014. Rygg [sitert 13. mai 2019]. Tilgjengelig fra: https://www.helsebiblioteket.no/retningslinjer/bildediagnostikk/forord
Unngå bildediagnostikk ved akutte eller subakutte korsryggsmerter av mindre enn 6 ukers varighet. 

Kliniske retningslinjer gir ikke støtte til bildediagnostikk (røntgen, CT eller MR) ved akutte eller subakutte korsryggsmerter av mindre enn 6 ukers varighet, med mindre det foreligger varselssymptomer i form av røde flagg.

Rutinemessig røntgentaking av pasienter med korsryggsmerter utsetter pasienten for ioniserede stråling, er lite hensiktsmessig og kan føre til overdiagnostikk.

Anbefaling 3

Referanser: 

  • 1. Saragiotto BT, Maher CG, Yamato TP, Costa L, Costa L, Ostelo R, et al. Motor Control Exercise for Non-specific Low Back Pain: A Cochrane Review. Spine. 2016
  • 2. Almeida M, Saragiotto B, Richards B, Maher CG. Primary care management of non-specific low back pain: key messages from recent clinical guidelines. The Medical journal of Australia. 2018;208(6):272-5
  • 3. National Guideline C. National Institute for Health and Care Excellence: Clinical Guidelines. Low Back Pain and Sciatica in Over 16s: Assessment and Management. London: National Institute for Health and Care Excellence (UK) Copyright (c) NICE, 2016.; 2016
  • 4. Qaseem A, Wilt TJ, McLean RM, Forciea MA. Noninvasive Treatments for Acute, Subacute, and Chronic Low Back Pain: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Annals of internal medicine. 2017;166(7):514-30
  • 5. Maher C, Underwood M, Buchbinder R. Non-specific low back pain. The Lancet. 2017;389(10070):736-47
  • 6. Gardner T, Refshauge K, McAuley J, Hübscher M, Goodall S, Smith L. Combined education and patient-led goal setting intervention reduced chronic low back pain disability and intensity at 12 months: a randomised controlled trial. Br J Sports Med. 2019 Feb 26. pii: bjsports-2018-100080. doi: 10.1136/bjsports-2018-100080. [Epub ahead of print]
  • 7. Bronfort G, Evans R, Nelson B, Aker PD, Goldsmith CH, Vernon H. A randomized clinical trial of exercise and spinal manipulation for patients with chronic neck pain. Spine (Phila Pa 1976). 2001 Apr 1;26(7):788-97
  • 8. Binder AI. Neck pain. BMJ Clin Evid. 2008 Aug 4;2008. pii: 1103
  • 9. Kjaer P, Kongsted A,Hartvigsen J, Isenberg-Jørgensen A, Schiøttz-Christensen B, Søborg B, Krog C, Møller CM, Halling CMB, Lauridsen HH, Hansen IR, Nørregaard J, Jørgensen KJ, Hansen LV, Jakobsen M, Jensen MB, Melbye M, Duel P, Christensen SW, Povlsen TM. National clinical guidelines for non-surgical treatment of patients with recent onset neck pain or cervical radiculopathy. Eur Spine J. 2017 Sep;26(9):2242-2257. doi: 10.1007/s00586-017-5121-8. Epub 2017 May 18
Unngå manuell behandling uten at tiltak som inneholder aktiv medvirkning fra pasienten er satt i gang ved tilbakevendende og/eller vedvarende rygg- og nakkesmerter.

Et behandlingsforløp basert utelukkende på manuelle behandlingsteknikker gir dokumentert dårligere resultat sammenlignet med tiltak som inneholder aktiv medvirkning fra pasienten.

Manuell behandling bør slik sett aldri stå alene, men utføres sammen med informasjon om mekanismer som fører til og opprettholder smerte, råd og veiledning om fysisk aktivitet, og anvisninger om hvordan pasientene kan forholde seg til egen smerte.

Anbefaling 4

Referanser: 

  1. Juel NG, Pedersen SJ, Engebretsen KB, Brurberg KG, Ekeberg OM, Reme SE, Brox JI, Natvig B. Atraumatiske skuldersmerter i primærhelsetjenesten. Tidsskr Nor Legeforen, 2019. 139(7).
  2. Beard DJ, Rees JL, Cook JA, Rombach I, Cooper C, Merritt N, Shirkey BA, Donovan JL, Gwilym S, Savulescu J, Moser J, Gray A, Jepson M, Tracey I, Judge A, Wartolowska K, Carr AJ. Arthroscopic subacromial decompression for subacromial shoulder pain (CSAW): a multicentre, pragmatic, parallel group, placebo-controlled, three-group, randomised surgical trial. Lancet. 2018 Jan 27;391(10118):329-338. doi: 10.1016/S0140-6736(17)32457-1. Epub 2017 Nov 20.
  3. Littlewood C, Bury J, O’Shea A, McCreesh K, O’Sullivan K. How should clinicians integrate the findings of The Lancet’s 2018 placebo-controlled subacromial decompression trial into clinical practice? Br J Sports Med. 2018 Jul;52(14):883-884. doi: 10.1136/bjsports-2017-098900. Epub 2018 Mar 8.
  4. Karjalainen TV, Jain NB, Page CM, Lähdeoja TA, Johnston RV, Salamh P, Kavaja L, Ardern CL, Agarwal A, Vandvik PO, Buchbinder R. Subacromial decompression surgery for rotator cuff disease. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Jan 17;1:CD005619. doi: 10.1002/14651858.CD005619.pub3.
  5. Lähdeoja T, Karjalainen T, Jokihaara J, Salamh P, Kavaja L, Agarwal A, Winters M, Buchbinder R, Guyatt G, Vandvik PO, Ardern CL. Subacromial decompression surgery for adults with shoulder pain: a systematic review with meta-analysis Br J Sports Med. Published Online First: 15 January 2019. doi: 10.1136/bjsports-2018-100486
  6. Challoumas D, Clifford C, Kirwan P, Millar NL. How does surgery compare to sham surgery or physiotherapy as a treatment for tendinopathy? A systematic review of randomised trials l. BMJ Open Sport Exerc Med 2019;5:e000528. doi:10.1136/bmjsem-2019-000528.
  7. Littlewood C, Malliaras P, Chance-Larsen K. Therapeutic exercise for rotator cuff tendinopathy: a systematic review of contextual factors and prescription parameters. Int J Rehabil Res. 2015 Jun;38(2):95-106. doi: 10.1097/MRR.0000000000000113.
  8. Lewis J. Rotator cuff related shoulder pain: Assessment, management and uncertainties. Man Ther. 2016 Jun;23:57-68. doi: 10.1016/j.math.2016.03.009. Epub 2016 Mar 26.
Unngå henvisning til spesialistvurdering for tendinopatier i skulderen før man har forsøkt øvelsesbehandling i minimum 9-12 måneder

Ved tendinopatier i skuldermansjetten uten mistanke om ruptur anbefales konservativ behandling i 9-12 måneder før man vurderer å henvise til spesialist for kirurgisk vurdering.

Det er godt dokumentert at blant annet øvelsesbehandling reduserer smerte og bedrer funksjon på kort, mellomlang og lang sikt. Samtidig viser forskning at isolert subakromial dekompresjon ikke gir noen gevinst eller bedret skulderfunksjon sammenlignet med ingen eller konservativ behandling.

Kirurgi kan derimot ha en effekt på enkelte pasientgrupper som ikke responderer ønskelig på konservativ behandling.