Kiropraktorer og sykemelding – Ti års erfaring

Kiropraktorer i Norge har vært i en særstilling siste ti års tid. Naturligvis er kiropraktorer etter hvert i flere andre land blitt integrert i det etablerte helsevesenet. I Danmark har man delvis refusjon for behandlingskostnader, som det er i Norge. I Sveits er kiropraktorprofesjonen til og med en av de 5 medisinske profesjonene. Men ingen andre land i verden har gitt kiropraktorer rett til å sykemelde pasienter, samt å følge opp sykemeldte, slik det har vært for norske kiropraktorer siden 2006. Men hvilke erfaringer har vi så fra denne praksisen de siste ti års tid? 

Kronikk av kiropraktor Ole Christian Kvammen
Publisert i Columna #1 - 2018


Noe av utfordringsbildet som nær sagt har tvunget helsepolitikerne til å rette søkelyset mot muskel- og skjelettlidelser er noen enkle men dystre tall. Det anslås at muskel- og skjelettlidelser koster det norske samfunnet godt over 70 mrd. hvert år (Lærum et al., 2013). Over halvparten av dette beløpet skyldes sykepengeutbetalinger. Videre vet vi at hver fjerde sykemelding skyldes muskel- og skjelettdiagnoser, og at rygg- og nakkelidelser utgjør størstedelen av disse. Dessverre vet vi også at sykefraværet i Norge er blant det høyeste i Europa. Leder for formidlingsenheten for muskel- og skjelettlidelser (formi), John Anker-Zwart har endog formulert det slik: «I forhold til omfang og kostnad, er det et paradoks at muskel- og skjelett er en av sykdomsgruppene vi leger kan minst om». Kanskje ikke så underlig at politikerne ønsket å se om det var flere fagprofesjoner som kunne bidra til at forvaltningen av muskel- og skjelettplager, og håndteringen av sykefraværet, kunne gjø- res bedre og mere effektivt. Men det er samtidig viktig å si at det var sentrale skikkelser i Norsk Kiropraktorforening som var dyktige lobbyister, og nettopp gjorde helsepolitikere bevisst på dette. Noen av de som har vært svært viktige nøkkelpersoner er blant andre tidligere leder av NKF Kyrre Myhrvold, som på mange måter kan sies å være henvisningsprosjektets far, Øystein Ogre, som var på post da vi fikk ordningen endelig vedtatt mot Helseministeren/ Mindretallsregjeringen Bondevik II i 2005, tidligere leder av nkf Eli Magnesen, samt Øyvind Nilsson.
I første omgang startet man en forsøksordning med tre prøvefylker og tre kontrollfylker. Prosjektet ble døpt «henvisningsprosjektet». Mest fordi ordningen også ga kiropraktorene ny mulighet til å henvise pasienter til legespesialister innen ortopedi, revmatologi og neurologi, samt henvisning til fysioterapi. Henvisningsmulighet til radiologiske undersøkelser var det allerede delvis innført.  
Noe av bakgrunnen for henvisningsprosjektet var at kun 30 % av pasientene opplevde å få refusjon. Det vil si at det kun var få pasienter som ble henvist til kiropraktor fra sin lege. Samtidig viste en undersøkelse at pasienter som ble henvist til kiropraktor i gjennomsnitt var sykemeldt 22 dager, mot kun 9 dager dersom de kom direkte. Motivet for innføringen av ordningen var altså at det skulle bli bedre for pasientene. Hovedmålene var ganske enkelt:

1.Bedre ressursutnytting og samarbeid i helsevesenet
2.Mer fornøyde brukere
3.Samfunnsøkonomiske besparelser

Det var allerede før ordningen ble innført negative innspill fra Legeforeningen. De mente kiropraktorene/manuellterapeutene ikke ville kunne håndtere sykemeldinger, og spesielt at de ikke var skikket til å henvise til legespesialister. Dag Bruusgård uttalte i en artikkel i Dagens Medisin (2000): «Mens forslagsstillerne prøver å begrunne hvorfor henvisningskravet bør frafalles, tar de altså meget lett på begrunnelsen for sykmeldingsprivilegiet. De faglige, praktiske og prinsipielle problemene med en slik praksis er etter min, fagstatsrådens og stortingsmindretallets mening så store at forslaget knapt er tilrådelig.» Så altså ingen stor entusiasme å spore.
Kritikken fortsatte fra Legeforeningen og det etablerte medisinske miljøet. Det var flere artikler som var kritiske i begynnelsen av 2003, både i Aftenposten og Dagens Medisin.  phd. og lege Eric Werner uttrykte at ordningen «forkludret» situasjonen for de «nye» fastlegene (ordningen ble innført i 2001), og pulveriserte ansvarsområdet legene hadde. Legeforeningen uttrykte skepsis for hvorfor man skulle gi så betydelig ansvar og rettigheter til to profesjoner hvor effekten av deres behandling var så dårlig bevist.
Man kan jo forstå det var en viss skepsis til hvorledes ansvarsfordelingen i forhold til pasientene, oppfølgingen og sykemeldingen skulle være. Særlig kan man forstå at legene var usikre på om de ville få problemer med pasienter som ble sykemeldt av flere, og som kanskje fastlegene var «tvunget» til å overta på et tidspunkt? Kritikken ble likevel ikke tilstrekkelig til å stoppe ordningen. Tvert imot kan det tenkes at den virket mot sin hensikt, slik at politikerne ikke ville la en sterk faggruppe som legene skulle få for stor politisk påvirkning og føring? Kritikk fra Legeforeningen har jo verken vært særlig effektiv eller politisk styrende i forhold til fastlegeordningen og den nye fastlegeforskriften.
Etter en prøveordning i 3 år ble disse særrettighetene innført for kiropraktorer og manuellterapeuter i Norge i 2006. Ordningen ble innført etter at en evalueringsrapport fra SINTEF kunne konkludere følgende etter forsøksordningen: 

  • «Men hvis vi ser på det trygden reelt sett utbetaler i sykepenger, kan man tale om en besparelse på en til to prosent. Dette gjelder enten man ser på sykefravær knyttet til muskel-skjelettsykdommer eller om man ser på alle diagnoser samlet.»  
  • Pasientene hadde spart ca. 800 000,- i egenandeler (fordi de ikke måtte innom lege før de oppsøkte kiropraktor eller manuellterapeut) 
  • «Både antallet pasienter med henvisninger og antallet pasienter som hadde oppsøkt allmennlege viste en betydelig reduksjon. Spørreskjemaundersøkelsen har imidlertid vist at samarbeidet mellom de berørte helseprofesjonene og holdningene til hverandre ikke er gjenstand for større endringer i løpet av forsøksperioden.»  

Etter prøveordningen viste det seg at kiropraktorene hadde tatt over 33 % av sykemeldingene, mens manuellterapeutene hadde tatt over 10 % av sykemeldingene. Hvordan har det så gått? I dag står kiropraktorene for ca. 1,2 % av alle sykemeldinger, mens manuellterapeutene representerer 0,2 % av alle sykemeldinger. Fastlegene står for ca. 85 % av alle sykemeldinger. Sykemeldinger under en ukes varighet representerer ca. 50 % av alle sykemeldinger hos kiropraktor, mens det utgjør ca. 30 % av manuellterapeutenes sykemeldinger.
NAV sentralt har uttalt at de ikke ønsker en innbyrdes profesjonsstrid i forhold til sykemelding. De ønsker derfor ikke å publisere kvartalstall på sykemeldingsstatistikk for de ulike helseprofesjonene. Likevel har vi sett at kiropraktorer i gjennomsnitt sykemelder kortere enn legene for tilsvarende diagnoser (Lippestad et al., 2003). Rapporten etter henvisningsordningen viste også noe som var litt spesielt. Det så ut til at det ble flere pasienter med L-diagnoser (muskel- og skjelettdiagnoser) enn andre diagnoser, men likevel gikk det totale sykefraværet ned med ca. 2 %. Det betyr sannsynligvis, konkluderer rapporten, at kanskje noen pasienter som ellers ville fått andre diagnoser (enn L-diagnoser) av legen, nå fikk «riktigere» diagnose og behandling når de gikk rett til kiropraktor. Vi kjenner ikke helt til årsak til hvorfor manuellterapeutene, som det er omtrent like mange av i Norge som kiropraktorer, sykemelder sine pasienter så mye mindre enn kiropraktorene. Også tall fra årene etter at henvisningsprosjektet ble innført viser det samme, at manuellterapeutene nesten ikke bruker denne muligheten. Man kan spekulere i at manuellterapeuter, som opprinnelig er fysioterapeuter med en mastergrad i manuellterapi, kanskje fortsetter å jobbe litt i «annen linje». Det tyder på at de overlater sykemelding til fastlege, og ikke bruker sin rolle som primærkontakt på samme måte som kiropraktorene. Kiropraktorer har i dag mulighet til å sykemelde pasienter for muskel- og skjelettrelaterte diagnoser i inntil 12 uker. De kan også henvise til radiologiske undersøkelser og utredning, samt henvise pasienter til nevrolog og ortoped. De kunne også sammen med fastleger og manuellterapeuter henvise til fysioterapi, frem til i januar 2018 hvor hele henvisningsordningen til fysioterapi ble avviklet.

Vi trenger naturligvis betydelig mere forskning i forhold til hvordan sykemeldingspraksis hos kiropraktorene foregår. Særlig ville dette være interessant både fra et pasientperspektiv og fra et samfunnsperspektiv. Det kan jo tyde på at dersom det var enda flere pasienter som kontaktet kiropraktor direkte med sine muskel- og skjelettlidelser så ville det trolig føre til et kortere pasientforløp, og betydelige besparelser både for arbeidsgiver og samfunnet.  

Referanser Lippestad, J.-W. et al. (2003) Evaluation of Henvisningsprosjektet (Norwegian), SINTEF The Foundation for Scientific and Industrial Research. Available at: http:// www.sintef.no/upload/Helse/Levekår og tjenester/HenvisningSluttrapport.pdf. Lærum, E. et al. (2013) Forekomst og kostnader knyttet til skader, sykdommer og plager i muskelog skjelettsystemet. Available at: www. formi.no/images/ uploads/pdf/. 

RELATERTE ARTIKLER

Torsdag 29. september var NKF invitert til høring på Stortinget om meldingen ”Verdier i pasientens helsetjeneste. Melding om prioritering”. Foreningen brukte sin taletid til å løfte fram de enorme sam...

Forskere ved University of Ontario Institute of Technology er i disse dager i gang med å utvikle et innovativt verktøy som skal kartlegge funksjon og funksjonshemming hos pasienter med smerter i korsr...

50 nye kiropraktorer har gått ut i turnustjeneste i år, og de aller fleste startet nå etter sommeren. Med studietilbud kun i utlandet er det uvant for de ferske kiropraktorene å snakke norsk.