Troverdighetskrise for de kliniske retningslinjene?

Professor Jan Magnus Bjordal har skrevet en redegjørelse om dissensen, som er publisert på www.formi.no. I innledningen skriver han blant annet: - Min dissens er knyttet til de ulike smertebehandlingsformene som gis i tillegg til øvelsesbehandling, avdramatisering av plager og opprettholdelse av fysisk aktivitet ved uspesifikke korsryggsmerter.

De nye kliniske retningslinjene har siden de ble publisert vært gjenstand for diskusjon blant kiropraktorer, og ikke alle er enige i alt som står der.

– Det er selvfølgelig ikke ideelt for troverdigheten til retningslinjene at gruppen som skal utarbeide dem blir så uenige at personer trekker seg fra dette arbeidet, sier kiropraktor og doktorgradsstipendiat Philip Wilkens. – Det fins et utall av meninger, hypoteser, myter og tanker om korsryggsmerter så det vil nok være en nesten umulig oppgave å sammenfatte noen retningslinjer som alle kan godta og som reflekterer den enkeltes behandlers synspunkt på rygg. Så retningslinjene bør sees på som en veiledning for behandling av rygg som den enkelte behandler kan bruke i tillegg til sin kliniske erfaring, fortsetter Wilkens.

Særlig et punkt i de nye retningslinjene blir drøftet blant kiropraktor, og det er der det står at behandling med varme kan forsøkes ved akutte smerter, og at det ikke er dokumentert grunnlag for å anbefale behandling med kulde. Dette er ikke et av punktene professor Bjordal tar opp. Men stipendiat Wilkens har synspunkter på temaet:

– Retningslinjene sier ikke klart at varme skal brukes på akutt ryggsmerter, men at det kan prøves ved akutte tilfeller. Bruk av varme bør derfor vurderes på bakgrunn av pasientens presentasjon og egen klinisk erfaring. Grunnlaget for anbefalningen om å bruke varme som akuttbehandling baserer seg på den tidligere nevnte forskning hvor pasientene ble brakt til sykehuset i ambulanse. Man valgte dermed å tillegge denne forskningen noe verdi, men ikke å følge konklusjonene fra denne forskningen fullt og helt. Teorigrunnlaget for kulde er å redusere smerte generelt, og særlig smerte forbundet med betennelse/inflammasjon (tilstander som er røde, hovne og varme). Bruk av is kan for eksempel være aktuelt i en tilstand med symptomatisk prolaps hvor det ofte finnes betennelsesceller som skaper smerte og ubehag i ryggen. Smerten forbundet med denne prosess kan tenkes å bli redusert med is/kulde. Men mange som har akutt lumbago har ingen betennelsesprosess i kroppen, men av og til en mer spastisk låst muskulatur (og ledd) i ryggen. Dermed kan en tenke seg at varme kan hjelpe til med å redusere denne muskel (og ledd) -spasmen. En annen grunn til å behandle med varme kan være for å redusere den muskulærte spenningen som hypotetisk sett kan følge med en ”låsning”. På et teoretisk grunnlag kan man tenke seg at varme ville få de involverte musklene til å slappe av og ”slippe” litt på låsningen. Varme kan dermed være en enkeltstående behandling i seg selv eller brukes eventuelt før man manipulerer, påpeker kiropraktoren.

Et problematisk område professor Bjorland peker på i sin begrunnelse for å trekke seg som ekspert, er sammensetningen av gruppen som har utarbeidet retningslinjene.

– Hvis en faggruppe er overrepresentert i forfattergruppen gir dette mulighet til å trumfe gjennom sitt syn ved å bruke flertallet i konsensusdebatten. Både for de europeiske og de nye norske retningslinjene for behandling av ryggsmerter har man forsøkt å tilstrebe en tverrfaglig sammensetning, men det er likevel diskutabelt i hvilken grad dette har lykkes. De norske retningslinjene er spesielt myntet på primærhelsetjenestens håndtering av korsryggsmerter. Både kiropraktorer og fysioterapeuter behandler en vesentlig høyere andel ryggpasienter enn leger i primærhelsetjenesten, og disse to faggruppene gir samtidig uttrykk for større faglig interesse for korsryggsmerter. Allikevel utgjør leger majoriteten i forfattergruppen av de nye norske retningslinjene med syv av 11 medlemmer, skriver professoren i sin begrunnelse.

Her kan du lese Bjordals begrunnelse for hvorfor han trakk seg som ekstern rådgiver for retningslinjene